COBERTURAS
Seguro de Gastos Médicos Mayores
Cuando contratas un seguro médico la aseguradora ofrece una serie de coberturas para cubrir gastos en salud del asegurado o de sus beneficiarios a cambio del pago de una prima.
Estas coberturas o prestaciones son fundamentales a la hora de escoger una póliza dentro de los diferentes tipos de seguros de salud.
¿Por qué es importante Seguro de Gastos
Médicos Mayores en México?
La protección del mejor Seguro de Gastos Médicos Mayores es de vital importancia para toda familia mexicana, ya que son muchos los riesgos de salud que enfrentamos en la actualidad.
Sabemos que los accidentes, enfermedades o cualquier padecimiento o emergencia son completamente impredecibles y pueden afectar a cualquier persona sin importar su edad, género, condición física y condición socioeconómica.
Lamentablemente el acceso a la salud pública en nuestro país aún es muy limitado, y el servicio que brindan estas instituciones cuenta con muchas carencias en cuanto a camas, medicamentos y tiempos de espera.
Por eso es que cada vez la atención médica privada está siendo una opción casi obligada para los millones de mexicanos que buscan proteger no sólo su salud y calidad de vida, sino su economía.
Esto debido a que los costos de atención en instituciones médicas privadas pueden ser sumamente altos, privando del acceso a la mayoría de la población o causando deudas que pueden llevar a la bancarrota a familias enteras.
Es ahí donde el seguro de gastos médicos mayores cobra importancia pues con él, las personas aseguran obtener la mejor atención médica en México y el extranjero, pagando sólo una fracción del precio.
¿Cómo usar el Seguro de Gastos Médicos Mayores?
Es importante que antes de contratar nuestra póliza de seguro, conozcamos bien el funcionamiento, coberturas, precios y los conceptos más importantes para entender los que se costeará y lo que no.
En caso de que tú o alguna persona dentro de la póliza llegue a sufrir un accidente o enfermedad, debe dirigirse inmediatamente a cualquiera de los hospitales, clínicas o consultorios incluidos en la red médica, o en dado caso, a uno particular distinto (se cubrirá conforme al tabulador médico).
Siempre es importante portar la credencial o póliza física o electrónica para que la aseguradora haga el respaldo económico.
También es importante comunicarse inmediatamente con la compañía de seguros para que en caso de ser necesario un traslado del paciente, se reciban indicaciones de cómo realizar el proceso de forma segura.
Debes de saber que en cuestión de los pagos de la aseguradora, hay 3 formas en los que se pueden gestionar:
- Tener entre 0 y 69 años de edad.
- Radicar en la República Mexicana.
- Llenar cuestionarios de evaluación médica.
Esto dependerá de cada compañía de seguros y de la emergencia o necesidad del pago de la atención médica en dado momento.
Dependiendo de cómo se gestione el pago de la aseguradora también pueden haber variaciones en el valor pagado, deducibles y coaseguro.
¿Para que sirve una cobertura de seguros?
Una cobertura de seguro sirve para brindarte respaldo económico, médico y hasta legal, etc., si sufres alguno de los percances que se encuentran especificados en tu póliza. El tipo de apoyo también dependerá del seguro que hayas escogido, en ocasiones tendrás que cubrir cierto porcentaje de deducible y en otras puedes estar exento de realizarlo. Por otra parte, la cobertura es la que especifica cuáles son los siniestros ante los que estarás protegido. Si eliges una básica, o una que solo tenga la responsabilidad civil, entonces deberás tener doble precaución al manejar, sobre todo cuando llevas a acompañantes. El motivo de tener esta precaución se encuentra en que al chocar, tu seguro únicamente cubrirá a terceras personas que resulten afectadas, eso significa que demás gastos que pudieran surgir del altercado como:
Tipos de coberturas
Como todas las coberturas implican gastos y asistencias diferentes, pueden haber grandes diferencias en general. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) existen tres tipos de coberturas:
Estos son algunos de los servicios que incluye una cobertura amplia de un Seguro de Gastos Médicos Mayores:
Habitación hospitalaria
Habitación estándar y cama del acompañante.
Hospitalización por Enfermedad
Habitación estándar y cama del acompañante.
Honorarios por consultas médicas
Las consultas postoperatorias se incluyen dentro de los honorarios del médico.
Hospitalización por Accidente
Habitación estándar y cama del acompañante.
Coberturas dentro del Seguro de Gastos Médicos Mayores
Las coberturas que tengas incluidas dependerán de la póliza que hayas contratado. A mayor precio, mayor número de coberturas y más atenciones cubiertas.
Cada compañía aseguradora tiene sus propios paquetes de seguros de salud y en ellos las coberturas ofrecidas pueden variar notablemente. Por regla general, la gran mayoría de seguros de salud cubren los siguientes casos:
- Atención médica general.
- Embarazo y parto.
- Pediatría para los asegurados que tengan una edad igual o menos a 14 años.
- Hospitalización inmediata sin listas de espera y sin masificaciones de gente.
- Asistencia sanitaria en caso de accidentes de tráfico.
- Urgencias domiciliarias y ambulatorias.
- Consultas online y asistencia telefónica.
- Medicina preventiva y diagnósticos.
Las coberturas básicas pueden variar entre cada una de las aseguradas contratadas
Un seguro de gastos médicos puede tener múltiples variantes como la cobertura, el precio, las condiciones y con nosotros eres tú quien lo personaliza al elegir la aseguradora, el costo de la póliza y hasta los beneficiarios
- Coberturas Básicas
- Atención Médica con los doctores en convenio dentro de una red de hospitales de costo medio.
- Honorarios por atención quirúrgica.
- Honorarios Médicos para especialistas.
- Cobertura por maternidad.
- Indemnización por día en caso de hospitalización.
- Atención médica vía telefónica, los 365 días del año, las 24 horas.
- Asistencia y atención por enfermedades congénitas.
- En caso de fallecimiento del titular o el familiar el seguro cubrirá los gastos funerarios, por accidente o enfermedad.
Es importante aclarar que estas son las coberturas generales de los paquetes del seguro de gastos médicos mayores que ofrece cada compañía de seguros en México, sin embargo siempre pueden haber variaciones en cuanto a sus servicios.
¿Qué no cubre un seguro de salud?
Una pregunta importante de resolver, es, qué no está incluido en la cobertura de un seguro médico. Hay ciertos servicios que no están incluidos en la póliza, el seguro de salud privado no va a incluir la cirugía estética salvo en determinadas ocasiones. (defecto congénito, enfermedad o accidente).
También hay ciertas enfermedades preexistentes que tampoco van a ser cubiertas por ninguna aseguradora si son diagnosticadas previamente a la contratación del seguro.
Deducible
El deducible en el seguro de gastos médicos mayores se trata de un porcentaje (mínimo) de dinero que se debe de pagar por los tratamientos médicos, mientras que la aseguradora cubre el resto (la mayor parte de los costos).
Esta cantidad será la misma para todas las intervenciones y puede ser elegida por el asegurado al momento de contratar la póliza.
Coaseguro
El coaseguro se trata del porcentaje fijo que una persona deberá pagar y se aplica a todos los gastos médicos cubiertos en una intervención después de descontar el deducible.
Suma asegurada
La suma asegurada es la cantidad máxima por la que te cubre el seguro en cada accidente o enfermedad y la cual depende de la aseguradora y cobertura que tengas contratada.
Si llega a sobrepasarse el límite de la suma asegurada, el paciente o titular tendrá que hacerse cargo del resto de los gastos médicos.
Gastos personales
Debes tener en cuenta que hay ciertos gastos que no son cubiertos por la aseguradora durante tus tratamientos y hospitalizaciones, como llamadas telefónicas, utensilios de limpieza y desechables, gastos de familiares, etc.
Gama Hospitalaria
La Gama Hospitalaria, también conocida como Nivel Hospitalario, son los hospitales a los que se tiene acceso sin que esto genere cobros adicionales.
Al contratar el seguro de gastos médicos mayores, la persona podrá elegir entre hospitales del más alto nivel y prestigio (los más costosos), hasta los de gama menor (más económicos). La elección de estos puede elevar o bajar el costo de las primas de seguros.
Sin embargo, es importante señalar que a pesar de que unos hospitales pueden ser considerados más económicos que otros, esto no quiere decir que sean de menor calidad, pues para que estén dentro de la oferta de una compañía aseguradora, deben de cumplir con altos parámetros de calidad y eficiencia.
Tabulador médico
Se trata de la cantidad máxima que el seguro pagará a médicos, especialistas y equipo auxiliar por consultas o tratamientos externos a la red médica que ofrecen.
Una vez que los costos de atención sobrepasan lo establecido en el tabulador médico, el asegurado deberá correr con la diferencia de los costos.
Cobertura seguro de salud frente al Covid19
Toda la situación referente a la COVID – 19 ha provocado que muchas personas barajen la posibilidad de contratar un seguro médico. Pero antes de nada, debemos de saber si entre las coberturas del seguro de salud, está incluida la asistencia por coronavirus.
La mayoría de los seguros sí cubren dicha asistencia médica, pero cada una de las aseguradoras lo hará de forma diferente.
¿Cuáles son las restricciones para contratar el Seguro?
Debes de saber que también existen una serie de restricciones para la contratación de este seguro, las cuales también varían y dependen de cada aseguradora, pero que por lo general son:
- No tener más de 70 años de edad.
- No contar con enfermedades preexistentes (en este caso la aseguradora no cubrirá los gastos asociados a dicho padecimiento)
- No desempeñar actividades o trabajos de alto riesgo.
- No podrá ser contratado por personas con domicilio fijio en el extranjero.
Debes de considerar que en algunos casos es posible que se cubran estos puntos mencionados con coberturas adicionales o en ciertas aseguradoras.
Es importante aclarar que estas son las coberturas generales de los paquetes del seguro de gastos médicos mayores que ofrece cada compañía de seguros en México, sin embargo siempre pueden haber variaciones en cuanto a sus servicios.