1. Gastos Hospitalarios: Esto incluye costos por hospitalización, como la habitación, alimentos, medicinas mientras estés internado, y otros insumos hospitalarios necesarios.

2. Servicios Médicos: Cubre honorarios de médicos, cirujanos, anestesiólogos y otros especialistas. Además, incluye servicios de diagnóstico como laboratorios y rayos X.

3. Cirugías: Paga los costos de cirugías necesarias, ya sean programadas o de emergencia.

4. Medicamentos: Incluye los medicamentos recetados necesarios durante un tratamiento médico o después de una cirugía.

5. Emergencias Médicas: Cobertura de emergencias, incluso en algunos casos puede incluir emergencias en el extranjero, dependiendo de la póliza.

6. Maternidad: Algunos seguros incluyen gastos relacionados con el embarazo, parto, cesárea y atención neonatal.

7. Tratamientos Especiales: Dependiendo del plan, puede cubrir tratamientos para condiciones crónicas, terapias, y rehabilitación.

8. Gastos Ambulatorios: Consultas médicas y tratamientos que no requieren hospitalización.

9. Enfermedades Graves: Algunas pólizas cubren tratamientos para enfermedades de alto costo como cáncer o enfermedades del corazón.

Es importante revisar cada póliza específicamente, ya que las coberturas pueden variar considerablemente entre diferentes aseguradoras y planes. Además, es fundamental estar atento a los deducibles, coaseguros y exclusiones que cada póliza establece.

1. Notificación a la Aseguradora: Debes notificar a tu aseguradora sobre el incidente o la necesidad de tratamiento médico lo antes posible. Algunas aseguradoras requieren una notificación previa antes de recibir tratamiento, especialmente en el caso de cirugías programadas o tratamientos costosos.

2. Documentación Requerida: Reúne todos los documentos necesarios para la reclamación. Esto incluye informes médicos, facturas detalladas de los servicios recibidos, recetas médicas y comprobantes de pago. La aseguradora puede proporcionarte un formulario específico de reclamación que también deberás llenar y firmar.

3. Envío de la Reclamación: Envía todos los documentos y el formulario de reclamación a la aseguradora. 

4. Revisión de la Reclamación: La aseguradora revisará la reclamación para verificar que los servicios recibidos estén cubiertos por la póliza y que todos los documentos estén en orden. Durante este proceso, pueden solicitar información adicional si algo no está claro o falta.

5. Aprobación y Reembolso: Si la reclamación es aprobada, la aseguradora procederá con el reembolso. El tiempo para recibir el reembolso puede variar, pero generalmente se completa en un plazo de 30 días después de recibir toda la documentación requerida.

6. Seguimiento: Si no recibes una respuesta o el reembolso dentro del plazo esperado, es aconsejable hacer un seguimiento con la aseguradora para verificar el estado de tu reclamación.

Es importante leer y entender bien los términos y condiciones de tu póliza para asegurarte de cumplir con todos los requisitos específicos y plazos establecidos por tu aseguradora, lo que puede ayudar a evitar retrasos en el proceso de reembolso.

1. Pólizas de Red de Proveedores: Muchos seguros médicos operan con una red de proveedores preferentes. Esto significa que tienes una lista de médicos, hospitales y clínicas con los que la aseguradora ha negociado tarifas preferenciales. Si eliges recibir atención médica dentro de esta red, probablemente pagarás menos de tu bolsillo y el proceso de reclamaciones puede ser más directo. Si decides recibir atención fuera de la red, podrías enfrentarte a mayores costos y necesitarías posiblemente adelantar el pago y luego solicitar un reembolso.

2. Pólizas de Reembolso o Libre Elección: Algunas pólizas ofrecen la posibilidad de elegir cualquier médico o hospital, sin importar si están dentro de una red específica. Estas pólizas suelen ser más caras pero ofrecen mayor flexibilidad. Aun así, es probable que exista un límite máximo de cuánto cubrirá la aseguradora por servicios específicos, lo que significa que podrías tener que pagar una diferencia si los honorarios del proveedor superan ese límite.

3. Cobertura Internacional: Algunos seguros de gastos médicos mayores ofrecen cobertura internacional, lo que te permite recibir tratamiento en el extranjero. Sin embargo, incluso estas pólizas pueden tener restricciones sobre a qué hospitales o médicos puedes acudir fuera de tu país de residencia.

• Impacto en la Cobertura: El deducible limita cuándo comienza efectivamente tu cobertura completa. Antes de alcanzar el deducible, básicamente estás cubriendo todos tus gastos médicos.
• Impacto en Gastos de Bolsillo: Cuanto mayor sea el deducible, mayor será la cantidad que podrías tener que pagar antes de que la aseguradora comience a contribuir. Esto puede resultar en un gasto inicial significativo cada año antes de recibir beneficios.

• Impacto en la Cobertura: Los coaseguros son generalmente aplicables incluso después de que el deducible se haya cumplido, y suelen ser necesarios para ciertos tipos de servicios a lo largo de todo el año.
• Impacto en Gastos de Bolsillo: Los coaseguros proporcionan previsibilidad a tus gastos, ya que sabes cuánto tendrás que pagar por adelantado por servicios específicos. Sin embargo, pueden sumarse si requieres atención médica frecuente.

La cobertura internacional en un Seguro de Gastos Médicos Mayores (SGMM) depende específicamente de la póliza que elijas.